___________________________________________________________________________
(наименование учреждения социальной защиты)
Заявление о назначении социальных выплат
Гр. _______________________________________________________________________
Статус лица, имеющего право на получение государственных пособий (мать,
отец, лицо, заменяющее)
___________________________________________________________________________
Адрес места жительства/пребывания _________________________________________
___________________________________________________________________________
(почтовый адрес, наименование региона, района, города, иного
населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры)
Адрес фактического места жительства _______________________________________
___________________________________________________________________________
(почтовый адрес, наименование региона, района, города, иного
населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры)
Паспорт: серия _____________, номер ____________,
Дата выдачи ________________
Кем выдан _________________________________________________________________
Дата рождения __________________________ тел. N ___________________________
Законный представитель/доверенное лицо ____________________________________
Адрес места жительства/пребывания__________________________________________
___________________________________________________________________________
(почтовый адрес, наименование региона, района, города, иного
населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры)
Адрес фактического места жительства _______________________________________
___________________________________________________________________________
(почтовый адрес, наименование региона, района, города, иного
населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры)
Паспорт: серия _____________, номер ____________,