Руководителю   КГКУ  "Камчатский  центр

                                    по выплате государственных и социальных

                                    пособий"

                                    от ____________________________________

                                              (фамилия, имя, отчество)

                                    являющегося представителем (опекуном,

                                    попечителем) над

                                    _______________________________________

                                              (фамилия, имя, отчество)

                                    зарегистрированного по месту жительства

                                    (пребывания) по адресу:

                                    _______________________________________

                                                (населенный пункт)

                                    ул. __________________ д. _____ кв. ___

                                    дом ___________________________________

                                      (индивидуальный, многоквартирный   -

                                             нужное вписать)

                                    квартира ______________________________

                                  (государственная, муниципальная, частная,

                               отдельная или коммунальная - нужное вписать)

                                    отопление _____________________________

                                        (центральное, печное, от бойлера на

                                                   нефтяном жидком топливе)

                                    проживающего по адресу:

                                    _______________________________________

                                                    населенный пункт)

                                    ул. __________________ д. _____ кв. ___

                                    телефон сотовый _______________________

                                    телефон домашний ______________________

                                    управляющая компания __________________

    Прошу     предоставить    (возобновить    предоставление,    продолжить

предоставление  - нужное подчеркнуть) мне (моему ребенку, опекаемому, лицу,

находящемуся          под          попечительством         -         нужное

подчеркнуть)_______________________________________________________________

    (указать   Ф.И.О.   ребенка,   опекаемого,   лица,   находящегося   под

                                     попечительством)

по льготной категории _____________________________________________________

-    ежемесячную    денежную    выплату   (ЕДВ)   (для   ветеранов   труда,

реабилитированных   лиц,  лиц,  признанных  пострадавшими  от  политических

репрессий, ветеранов  ВОВ ст. 20, не получающих ЕДВ в отделении Пенсионного

фонда Российской Федерации по иным основаниям),

-  ежемесячную  денежную  компенсацию расходов на оплату жилого помещения и

коммунальных  услуг  (ЕДК)  по  месту жительства (месту пребывания) (нужное

подчеркнуть)

по  адресу:  _______________________________________,  д. _____, кв. _____,

- ежемесячную денежную компенсацию расходов на уплату взноса на капитальный

ремонт  общего  имущества  в многоквартирном доме (только для собственников

жилых  помещений),  находящегося  в  моей  (долевой)  (нужное  подчеркнуть)

собственности     жилого     помещения,     расположенного    по    адресу:

_____________________________________________________,  д.  _____, кв. ___,

-  ежегодную  денежную  компенсацию  расходов на оплату стоимости топлива и

транспортных услуг для доставки этого топлива,

- ежемесячную социальную выплату (для ветеранов ВОВ ст. 20),

- ежегодную денежную выплату (донорам).

    При  расчете  денежной  компенсации в части платы за жилое помещение на

период иждивения (очного обучения) прошу учесть моего (их) нетрудоспособных

членов семьи:

___________________________________________________________________________

          (Ф.И.О. нетрудоспособных членов семьи ветеранов труда,

                           ветеранов ВОВ ст. 20)

    При  расчете денежной компенсации расходов на оплату жилого помещения и

коммунальных  услуг  и  (или)  ежегодной  денежной  компенсации расходов на

оплату стоимости топлива и транспортных услуг для его доставки прошу учесть

членов  моей  семьи  (опекаемого, находящегося под попечительством - нужное

подчеркнуть)   (заполняется  для  реабилитированных  лиц,  лиц,  признанных

пострадавшими от политических репрессий):

- ________________________________________________________________________;

         (Ф.И.О. члена семьи, дата его рождения, степень родства)

- ________________________________________________________________________;

         (Ф.И.О. члена семьи, дата его рождения, степень родства)

- ________________________________________________________________________;

         (Ф.И.О. члена семьи, дата его рождения, степень родства)

    По адресу моей регистрации всего зарегистрировано:

по месту жительства _______ человек,

из  них  членов  моей  семьи,  включая  меня,  ______  человек (заполняется

заявителем  только  в случае регистрации нескольких семей по всему дому без

указания номера квартиры).

по месту пребывания ______ человек,

из  них  членов  моей  семьи,  включая  меня,  ______  человек (заполняется

заявителем  только  в случае регистрации нескольких семей по всему дому без

указания номера квартиры).

    Выплаты    прошу    производить    через   отделение   почтовой   связи

N ________________________(кредитное учреждение N _________________________

на лицевой счет N ______________________________).

    Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

    Ознакомлен   (а),   что   предоставление   заведомо   ложных   и  (или)

недостоверных  сведений,  а  равно умолчание о фактах, влекущих прекращение

выплаты  пособий,  компенсаций, субсидий и иных социальных выплат, является

уголовно  наказуемым  деянием,  ответственность  за  которое  предусмотрена

статьей 159.2 Уголовного кодекса Российской Федерации, либо правонарушением,

ответственность  за которое наступает по основаниям, предусмотренным статье

7.27 Кодекса об административных правонарушениях Российской Федерации.

    Обязуюсь  в  течение  10  рабочих дней со дня наступления нижеуказанных

обстоятельств,  уведомить КГКУ "Камчатский центр по выплате государственных

и социальных пособий":

    - об изменении статуса, дающего право на меры социальной поддержки;

    - об изменении количества граждан, зарегистрированных совместно со мной

по месту жительства (месту пребывания);

    - об изменении состава моей семьи;

    -  об изменении системы отопления жилого помещения, по плате за которое

мне  предоставляется  ежемесячная  денежная  компенсация расходов по оплате

жилого   помещения   и   коммунальные   услуги   (наличие  либо  отсутствие

центрального отопления);

    -  об  изменении  моего  адреса  проживания  по месту жительства (месту

пребывания) в Камчатском крае;

    -  о  снятии  меня  с регистрационного учета по месту жительства (месту

пребывания);

    -  об  изменении собственника жилого помещения, по плате за которое мне

предоставляется  ежемесячная денежная компенсация расходов по оплате жилого

помещения  и  коммунальных  услуг  или  ежемесячная компенсация расходов на

уплату взноса на капитальный ремонт;

    -  об  изменении моей доли либо членов моей семьи в праве собственности

на  жилое  помещение,  по  плате за которое мне предоставляется ежемесячная

денежная компенсация расходов на уплату взноса на капитальный ремонт;

    - об исключении дома из программы капитального ремонта;

    -  о  получении  мной  либо  членами  моей семьи, проживающими по месту

пребывания  в  Камчатском  крае,  с учетом которых мне предоставляются меры

социальной  поддержки, мер социальной поддержки в уполномоченных органах по

месту жительства;

    -  о выходе из гражданства Российской Федерации либо аннулировании вида

на жительство;

    - о смене фамилии, имени, отчества;

    -  об  изменении реквизитов счета, открытого в кредитном учреждении, на

который мне производится перечисление денежной компенсации;

    -  об  оставлении  нетрудоспособным членом семьи старше 18 лет учебного

заведения либо изменении им формы обучения;

    - о получении денежной выплаты по иному основанию.

    Ознакомлен(а),  что  в  случае  неполучения денежных выплат в отделении

почтовой  связи  по  истечении  6  месяцев,  закрытия  лицевого  счета либо