В Областное государственное казенное учреждение "Управление социальной защиты населения по ___________________________________________" | |||
Наименование государственного учреждения или органа государственной власти | |||
от | |||
Ф.И.О. заявителя | |||
адрес заявителя | |||
тип, серия, номер и дата выдачи документа, удостоверяющего личность, кем выдан | |||
ЗАЯВЛЕНИЕ Прошу назначить (перерассчитать/возобновить): | |||
государственная услуга | |||
нормативно-правовой документ | |||
статус, Ф.И.О. льготодержателя, дата рождения | |||
категория льготодержателя | |||
адрес регистрации льготодержателя, вид регистрации | |||
На основании данных личного дела: | |||
Ф.И.О., дата рождения | |||
адрес регистрации | |||
Прошу перечислять денежные средства в соответствии со следующими реквизитами: | |||
Ф.И.О. получателя | |||
Наименование организации, БИК, ИНН/КПП | |||
На почту, на расчетный счет | |||
Информирую о том, что у меня ____________________________________ (Ф.И.О. получателя) трудовая книжка и (или) сведения о трудовой деятельности, оформленные в установленном законодательством порядке (за периоды до 1 января 2020 года), отсутствуют, по трудовому договору не работаю, не осуществляю деятельность в качестве индивидуального предпринимателя, адвоката, нотариуса, занимающегося частной практикой, не отношусь к иным физическим лицам, профессиональная деятельность которых в соответствии с федеральными законами подлежит государственной регистрации и (или) лицензированию <*>. _______________________ подпись заявителя -------------------------------- <*> Заполняется заявителем при отсутствии трудовой книжки и (или) сведений о трудовой деятельности, оформленных в установленном законодательством порядке (за периоды до 1 января 2020 года). Я ознакомился(ась) с обстоятельствами, влекущими прекращение предоставления (изменение размера) региональной социальной доплаты к пенсии. Обязуюсь известить учреждение о поступлении на работу и (или) о выполнении иной деятельности, в период осуществления которой буду подлежать обязательному пенсионному страхованию, о наступлении обстоятельств, влекущих изменение размера региональной социальной доплаты к пенсии или прекращение ее выплаты, а также о выезде за пределы Иркутской области либо изменении места получения пенсии, не позднее пяти календарных дней со дня наступления указанных обстоятельств. _________________________ подпись заявителя Даю согласие на сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование и передачу моих персональных данных, хранящихся в моем выплатном деле, в целях реализации мер социальной поддержки со дня подписания данного заявления до его письменного отзыва. | |||
Дата | |||
Подпись заявителя | |||