Заместителю Губернатора Тюменской области,
директору Департамента имущественных отношений Тюменской области
1. | Заявитель-гражданин (физическое лицо) | |||
Фамилия | ||||
Имя | ||||
Отчество (при наличии) | ||||
Вид документа, удостоверяющего личность | ||||
Серия и номер | ||||
Выдавший орган | ||||
Дата выдачи | ||||
Место жительства | ||||
Почтовый адрес | ||||
Номер телефона | ||||
Адрес электронной почты | ||||
СНИЛС <1> | ОГРНИП | |||
Заявитель - юридическое лицо | ||||
Полное наименование юридического лица, организационно-правовая форма | ||||
Место нахождения | ||||
ОГРН | ||||
Номер телефона | ||||
Представитель заявителя (заполняется в случае если заявление подается представителем заявителя) | ||||
Фамилия | ||||
Имя | ||||
Отчество (при наличии) | ||||
Реквизиты документа, подтверждающего полномочия | ||||
Номер телефона | ||||
2. | Прошу выдать разрешение на использование земель или земельного участка для размещения объектов, виды которых устанавливаются Правительством Российской Федерации | |||
Кадастровый номер земельного участка <2> | ||||
Вид объекта (объектов), для размещения которого испрашивается разрешение, в соответствии с перечнем видов объектов | ||||
Срок использования земель или земельного участка (в пределах срока, установленного пунктом 2.3 Положения о порядке и условиях размещения объектов | ||||
Сведения о параметрах объектов, предусмотренных подпунктами 1 - 3, 5 - 7, 9 - 12, 15 перечня видов объектов, подтверждающие, что для размещения данных объектов не требуется разрешение на строительство (если испрашивается разрешение для размещения указанных объектов) | ||||
Адрес (местоположение) земельного участка <3> | ||||
3. | Примечание <3>: | |||
4. | Подпись заявителя (представителя заявителя) | Дата | ||
_______________________ / (Подпись) | _________________________ (Инициалы, фамилия) | "__" ________ ____ г. | ||
________________
<1> Указывается по желанию заявителя.
<2> Заполняется в случае, если планируется использование всего земельного участка или его части.
<3> Указывается по желанию заявителя.