О внесении изменений в распоряжение от 28.06.2012 N 11-р

ФИО заявителя (без сокращений)

Фамилия

Имя

Отчество (при наличии)

Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность

Наименование

Серия

Номер

Кем выдан

Дата выдачи

Код подразделения

Гражданство

Страховой номер индивидуального лицевого счета застрахованного лица (СНИЛС) (при наличии)

Адрес регистрации по месту жительства

Наименование региона, района

Наименование города, села, иного населенного пункта

Наименование улицы

Номер дома

Номер корпуса (при наличии)

Номер квартиры (при наличии)

Адрес регистрации по месту пребывания

Наименование региона, района

Наименование города, села

Наименование улицы

Номер дома

Номер корпуса (при наличии)

Номер квартиры (при наличии)

В случае проживания по адресу, отличному от адреса регистрации по месту жительства (пребывания), сведения о месте фактического проживания:

(указываются наименование региона, района, города, села,

иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

Номер телефона

+7

Смена фамилии (имени, отчества) (указываются все предыдущие фамилии (имена, отчества) заявителя со дня его рождения)

да,

(наименование органа, выдавшего документ о смене фамилии (имени, отчества), свидетельство о заключении брака) <1>

нет

--------------------------------

<1> сведения заполняются в случае непредоставления соответствующих документов

В период со дня рождения первого ребенка до подачи настоящего заявления я имел(-а) регистрацию по месту жительства (пребывания) в другом субъекте Российской Федерации/муниципальном образовании Тюменской области (нужное отметить "V"):

да. Регистрацию по месту жительства (пребывания) имел (-а) в

(наименование субъекта Российской Федерации, муниципального образования Тюменской области, города, села, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

нет

Факт проживания в Тюменской области в течение 5 лет, предшествующих дате рождения первого ребенка, подтверждается (нужное отметить "V"):

регистрацией по месту жительства

в случае отсутствия регистрацией по месту жительства в Российской Федерации:

регистрацией по месту пребывания

договором найма (поднайма, безвозмездного пользования) жилого помещения

копией решения суда об установлении фактов, имеющих юридическое значение

На дату рождения первого ребенка обучаюсь по очной форме обучения в __________

_________________________________________________________________________

(наименование и адрес государственной профессиональной образовательной организации или государственной образовательной организации высшего образования, расположенных в Тюменской области)

Прошу выплатить мне региональный материнский (семейный) капитал (нужное отметить):

на счет, открытый в российской кредитной организации

через организацию федеральной почтовой связи по адресу регистрации по месту жительства

через организацию федеральной почтовой связи по адресу регистрации по месту пребывания

через организацию федеральной почтовой связи по адресу фактического места жительства

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Сведения о представителе заявителя

(заполняются в случае представления интересов гражданина, имеющего право на предоставление ежемесячной денежной выплаты на третьего ребенка и последующих детей)

Представитель заявителя

Фамилия

Имя

Отчество (при наличии)

Дата рождения

Документ,

удостоверяющий

личность представителя заявителя

Наименование

Серия

Номер

Дата выдачи

Кем выдан

Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя

Наименование

Номер

Дата выдачи

Кем выдан

Номер телефона

+7

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Сведения о родителе (усыновителе), не являющемся заявителем

(заполняются при наличии записи о родителе (усыновителе) в свидетельстве о рождении ребенка (документе об усыновлении))

Второй родитель (усыновитель)

Фамилия

Имя

Отчество (при наличии)

Дата рождения