ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ ДЛЯ ПОЛУЧЕНИЯ ПУТЕВКИ НА БЕЗВОЗМЕЗДНОЙ ОСНОВЕ
В
_________________________________________
(наименование территориального управления
_________________________________________
(отдела) социальной защиты населения)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выделении ребенку путевки на безвозмездной основе
Я _________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
Статус (мать, отец, усыновитель, опекун, попечитель) ______________________
Наименование документа, удостоверяющего личность __________________________
Адрес регистрации по месту жительства (пребывания): _______________________
___________________________________________________________________________
(указывается почтовый индекс, наименование региона, района, города, села,
иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)
Адрес фактического места жительства (заполняется в случае проживания по
адресу, отличному от адреса регистрации по месту жительства): _____________
___________________________________________________________________________
(указывается почтовый индекс, наименование региона, района, города, села,
иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)
Телефон ___________________________________________________________________
Прошу выделить путевку на безвозмездной основе в __________________________
___________________________________________________________________________
(наименование учреждения (организации))
на смену __________________________________________________________________
для _______________________________________________________________________
(Ф.И.О. ребенка)
"___" _________ ____ года рождения в связи с нахождением в трудной