ЗАЯВКА
на участие в отборе
Наименование юридического лица (фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя), претендующего на получение субсидии (далее - участник) | ||||
ИНН участника | ||||
Фамилия, имя, отчество, должность руководителя участника (для юридического лица) | ||||
Адрес (место нахождения юридического лица либо место жительства индивидуального предпринимателя) участника | ||||
Вид субсидии, на который претендует участник | ||||
Величина затрат, подлежащих возмещению (сумма субсидии) | ||||
Контакты (телефон, адрес электронной почты) | ||||
Контактное лицо (Ф.И.О., телефон, адрес электронной почты) | ||||
Банковские реквизиты | Банк | |||
ИНН/КПП | ||||
Р/с | ||||
К/с | ||||
ОГРН | ||||
БИК | ||||
Информация о среднесписочной численности работников, среднемесячной заработной плате в расчете на одного работника субъекта малого и среднего предпринимательства города Омска за последние двенадцать месяцев, предшествующих месяцу подачи заявки, либо в течение срока осуществления деятельности | Период (календарный месяц) | Размер среднемесячной заработной платы в расчете на одного работника, руб. | Среднесписочная численность, человек | |
Рынки сбыта продукции | В пределах города Омска | За пределы города Омска в пределах Российской Федерации | За пределы Российской Федерации | |
Настоящим подтверждаю, что участник - юридическое лицо не находится в процессе реорганизации, ликвидации, в отношении его не введена процедура банкротства, деятельность не приостановлена в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации, а индивидуальный предприниматель не прекратил деятельность в качестве индивидуального предпринимателя, участник является субъектом малого или среднего предпринимательства в соответствии со статьей 4 Федерального закона "О развитии малого и среднего предпринимательства в Российской Федерации", участник не имеет на едином налоговом счете задолженности по уплате налогов, сборов и страховых взносов, подлежащих уплате в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах, свыше размера, определенного пунктом 3 статьи 47 Налогового кодекса Российской Федерации, не получал средства из бюджета города Омска в соответствии с иными муниципальными правовыми актами на аналогичные цели, указанные в пункте 4 Порядка предоставления субсидий из бюджета города Омска на возмещение затрат субъектам малого и среднего предпринимательства города Омска (далее - Порядок), а также участник в полной мере соответствует требованиям, предусмотренным пунктом 12 Порядка.
Вся информация, представленная в настоящей заявке и приложениях к ней, достоверна.
Гарантирую обеспечить создание новых рабочих мест в количестве ____.
Даю согласие на публикацию (размещение) в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" информации об участнике, о подаваемой заявке, иной информации, связанной с соответствующим отбором.
С условиями отбора участников и предоставления субсидии ознакомлен, их принимаю и с ними согласен.
Руководитель юридического лица
(индивидуальный предприниматель)
________________________________ _______________________________
(Ф.И.О.) (подпись)
"___" _______________ 20___ года
М.П. (при наличии)
Согласие на обработку персональных данных:
Я,
__________________________________________________________________________,
(Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
в соответствии с Федеральным законом "О персональных данных" даю управлению
делами Администрации города Омска, находящемуся по адресу: город Омск,
улица Гагарина, дом 34, согласие на обработку моих персональных данных, то
есть их сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,
изменение), использование, распространение (в том числе передачу),
обезличивание, блокирование, уничтожение.