(наименование филиала (отдела филиала) ГКУ РЦСПН | ||||||||
от | ||||||||
(Ф.И.О. заявителя) | ||||||||
(указывается наименование документа, номер, кем и когда выдан) | ||||||||
Адрес места жительства (пребывания): | ||||||||
Адрес электронной почты (при наличии): | ||||||||
Номер контактного телефона: | ||||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ | ||||||||
Прошу устранить (исправить) опечатку и (или) ошибку (нужное указать) в ранее принятом (выданном) ___________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ (указывается наименование документа, в котором допущена опечатка или ошибка) от _____________ N ___________________________________________________ (указывается дата принятия и номер документа, в котором допущена опечатка или ошибка) в части ____________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ (указывается допущенная опечатка или ошибка) в связи с ___________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ (указываются доводы, а также реквизиты документа(-ов), обосновывающих доводы заявителя о наличии опечатки, ошибки, а также содержащих правильные сведения) | ||||||||
К заявлению прилагаются: | ||||||||
1. | документ, подтверждающий полномочия представителя (в случае обращения за получением государственной услуги представителя); | |||||||
2. | ||||||||
3. | ||||||||
4. | ||||||||
(указываются реквизиты документа(-ов), обосновывающих доводы заявителя о наличии опечатки, а также содержащих правильные сведения) | ||||||||
(дата) | (подпись) | (Ф.И.О.) | ||||||
Реквизиты документа, удостоверяющего личность представителя: | ||||||||
(указывается наименование документа, номер, кем и когда выдан) |