СПРАВКА-ОТЧЕТ об оказании медицинской помощи методом заместительной почечной терапии пациентам
за ___________ 20_____ года
(месяц)
N п/п | Медицинская организация по территориальному прикреплению пациента | Наименование диализного центра, оказывающего процедуры программного диализа | Фамилия и инициалы пациента | Адрес фактического места проживания пациента | Количество процедур за месяц | Подлежит медицинской эвакуации (да, нет) |
ГБУЗ РБ ___________________________ ______________________________________
(наименование МО РБ по (наименование диализного центра,
территориальному прикреплению оказывающего процедуры
пациента) программного диализа)
Главный врач ______________________ Руководитель _________________________
(подпись, расшифровка (подпись, расшифровка
подписи) подписи)
Ф.И.О. ответственного лица, Ф.И.О. ответственного лица,
подпись, телефон подпись, телефон