__________________________________________ __________________________________________ (наименование территориального управления) от _______________________________________, (фамилия, имя, отчество гражданина) ______________________, __________________, (дата рождения гражданина) __________________________________________ __________________________________________ __________________________________________ (реквизиты документа, удостоверяющего личность) __________________________________________ __________________________________________ (адрес проживания (пребывания) _________________________________________, (контактный телефон, e-mail) | ||||
Заявление о предоставлении срочной социальной услуги в виде материальной помощи гражданам, признанным нуждающимися, оказавшимися в трудной жизненной ситуации | ||||
Прошу оказать мне материальную помощь по следующим обстоятельствам _________________________________________________________________________, _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ (указываются обстоятельства, которые ухудшают или могут ухудшить условия жизнедеятельности гражданина) _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ (указываются условия проживания и состав семьи) _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ Сведения о доходе, учитываемые для расчета величины среднедушевого дохода получателя(ей) социальных услуг _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю. На обработку персональных данных о себе в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" для включения в реестр получателей социальных услуг: ___________________________. (согласен/не согласен) | ||||
_________________ (подпись) | (__________________) (Ф.И.О.) | "__" __________________ г. дата заполнения заявления | ||