Действующий

Об утверждении порядков предоставления срочной социальной услуги в виде материальной помощи гражданам, признанным нуждающимися, и лимитов бюджетных обязательств на 2020 год и признании утратившими силу приказов Министерства социального развития Пермского края (с изменениями на 17 марта 2020 года)



Приложение 2
к Порядку
предоставления срочной
социальной услуги материальной
помощи гражданам, признанным
нуждающимися, оказавшимся
в трудной жизненной ситуации

Заключение

об установлении факта нарушения условий жизнедеятельности

гражданина и членов его семьи в результате

_________________________________________________________________________

Наименование чрезвычайного происшествия

Адрес места жительства ____________________________________________________

Ф.И.О. пострадавшего/потерпевшего _________________________________________

Члены семьи пострадавшего/потерпевшего, степень родства _________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата начала нарушения жизнедеятельности ___________________________________

Характер нарушения жизнедеятельности:

Критерии нарушения условий жизнедеятельности

Значение критериев нарушения условий жизнедеятельности

Примечание

Невозможность проживания пострадавшего в жилом помещении

Степень повреждения жилого помещения

(состояние водоснабжения, электроснабжения, теплоснабжения)

Степень повреждения имущества первой необходимости

Вывод: факт нарушения условий жизнедеятельности гражданина _________________ и членов его семьи

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Руководитель территориального управления

Министерства социального развития Пермского

края _____________________________________________________________________

(дата, подпись, фамилия, имя, отчество)