Форма
_________________________________________ (наименование территориального управления Министерства социального развития Пермского края, в которое предоставляется заявление (в дательном падеже)) _______________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина (в родительном падеже)) _______________________________________, (наименование документа, удостоверяющего личность, серия и номер) ________________________________________ (адрес места проживания) ________________________________________ (контактный телефон) | |
Заявление об оказании срочной социальной услуги в виде материальной помощи гражданам, признанным нуждающимися, на приобретение школьных товаров | |
Прошу предоставить материальную помощь на приобретение следующих школьных товаров: ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ Моя семья признана нуждающейся в предоставлении материальной помощи на приобретение школьных товаров для ребенка (детей): 1) ______________________________________________________________________ 2) ______________________________________________________________________ 3) ______________________________________________________________________ (указать ФИО детей, число, месяц, год рождения, место учебы (номер школы и класса) Решение комиссии от _______________ N ____________________________________ Материальную помощь прошу перечислить по следующим реквизитам: | |
Банк получателя | |
ИНН | |
КПП | |
БИК | |
Номер счета | |
Лицевой счет |
Я предупрежден(-а) о том, что:
1) по итогам расходования денежных средств предоставленной материальной помощи в течение 5 рабочих дней должны быть представлены документы, подтверждающие их целевое использование (товарные чеки, кассовые чеки);
2) материальная помощь должна быть использована по целевому назначению, в случае выявления нецелевого использования предоставленной денежной выплаты сумма денежной выплаты должна быть возвращена в бюджет Пермского края;
3) будет осуществлена проверка целевого использования денежной выплаты специалистами организаций для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, образовательными организациями, органами социальной защиты.
Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.
На обработку персональных данных о себе в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" для включения в реестр социальных услуг _______________________________________ (согласен(-а)/не согласен(-а)) | |||
_________________ (подпись) | (__________________) (Ф.И.О.) | "__" __________________ г. дата заполнения заявления | |