(в ред. Постановления Правительства Пермского края от 27.04.2024 N 247-п)
Директору государственного казенного учреждения "Центр социальных выплат и компенсаций Пермского края" от _________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ __________________________________________, (ФИО и статус лица, имеющего право на получение денежной выплаты и денежной компенсации) паспорт: серия ______ N ____________ кем выдан ___________________________________________ __________________________________________, дата выдачи _______________________________, СНИЛС (при наличии) ______________________, зарегистрированного(-ой) по адресу: ___________ ___________________________________________ ___________________________________________ (место жительства (место пребывания), почтовый индекс) ___________________________________________ (наименование региона, района, города, улицы, номер дома) проживающего(-ей) по адресу: ________________ ___________________________________________ (фактическое место жительства, почтовый индекс, ___________________________________________ наименование региона, района, города, улицы, номер дома) тел. _______________________________________ | |
ФОРМА | |
ЗАЯВЛЕНИЕ о назначении денежной выплаты и денежной компенсации | |
Прошу назначить мне денежную выплату и денежную компенсацию и на членов моей семьи (нужное подчеркнуть) __________________________________________ ________________________________________________________________________ (ФИО членов семьи, дата рождения, СНИЛС (при наличии) ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ | |
Ежемесячный доход в рублях, в том числе: | |
все предусмотренные системой оплаты труда выплаты, учитываемые при расчете среднего заработка, в соответствии с Постановлением Правительства Российской Федерации от 24 декабря 2007 г. N 922 "Об особенностях порядка исчисления средней заработной платы" | |
пенсия | |
вознаграждение по договору гражданско-правового характера | |
доходы от занятий предпринимательской деятельностью, включая доходы, полученные в результате деятельности крестьянского (фермерского) хозяйства, в том числе хозяйства без образования юридического лица | |
доходы от использования движимого и недвижимого имущества, принадлежащего на праве собственности | |
доходы от акций и от участия в управлении собственностью организации | |
проценты по банковским вкладам | |
алименты | |
Итого |
Прошу перечислить денежную выплату и денежную компенсацию в _________________________________________________________________________ (наименование учреждения федеральной почтовой связи либо кредитной организации, в которую должны быть перечислены денежная выплата и денежная компенсация) на счет __________________________________________________________________ (номер счета) |
Обязуюсь сообщить о наступлении событий, которые влекут за собой изменение условий предоставления и размера денежной выплаты, денежной компенсации (получение мер социальной поддержки по оплате жилого помещения и коммунальных услуг по другим основаниям, предусмотренным федеральным и краевым законодательством, изменение вида жилищного фонда, в котором проживаю, изменение состава семьи, перемена места жительства, занятие должности, отсутствующей в перечне должностей категорий работников, установленном в приложении к Закону Пермской области от 30 ноября 2004 г. N 1845-395 "О социальной поддержке отдельных категорий граждан, работающих и проживающих в сельской местности и поселках городского типа (рабочих поселках), по оплате жилого помещения и коммунальных услуг", изменение материального положения), обязательных для получения денежной выплаты и денежной компенсации, в течение 15 календарных дней со дня наступления указанных событий.
Достоверность предоставленных мной сведений подтверждаю.
В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие
_________________________________________________________________________ (наименование подведомственного Министерству труда и социального развития Пермского края учреждения) _________________________________________________________________________ (адрес подведомственного Министерству труда и социального развития Пермского края учреждения) |
(далее - Оператор) на обработку (в том числе автоматизированную) моих персональных данных и несовершеннолетних членов моей семьи _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________, |
указанных в настоящем заявлении, а также в прилагаемых документах и сведениях, полученных Оператором в рамках межведомственного взаимодействия, включающих: фамилию; имя; отчество; дату рождения; вид, серию, номер документа, удостоверяющего личность, наименование органа, выдавшего его, дату выдачи; адрес места жительства (адрес регистрации, фактического проживания), в целях получения денежной выплаты и денежной компенсации, а именно на совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" (любое действие (операция) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных).
Согласие на обработку вышеуказанных персональных данных действует до даты подачи заявления об отзыве настоящего согласия.
Проинформирован(-а), что денежная выплата и денежная компенсация назначаются сроком на двенадцать месяцев при условии, что ежемесячный доход не превышает двукратной величины прожиточного минимума, установленного в Пермском крае для трудоспособного населения (либо пенсионеров).
Проживающие совместно со мной совершеннолетние члены семьи в соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" дают согласие на запрос сведений о регистрации по месту жительства (по месту пребывания) в указанном жилом помещении в территориальный орган федерального органа исполнительной власти, уполномоченного на осуществление функций по контролю и надзору в сфере миграции,
_________________________________________________________________________ (наименование подведомственного Министерству социального развития Пермского края учреждения) _________________________________________________________________________ (адрес подведомственного Министерству социального развития Пермского края учреждения) |