Форма
Штамп медицинской организации | |||||
СПРАВКА N _____ от _____________ 20__ г. | |||||
Выдана гражданке (гражданину) | __________________________________________, (фамилия, имя, отчество) | ||||
проживающей (проживающему) по адресу: | ____________________________________, | ||||
в том, что ее (его) ребенок, | _________________________________________________, (фамилия, имя, отчество, число, месяц, год рождения) | ||||
свидетельство о рождении ребенка: серия __________ N ________, имеет медицинские показания для непосещения государственной или муниципальной образовательной организации, реализующей образовательную программу дошкольного образования, с "___" __________ 20__ г. по "___" __________ 20__ г. | |||||
Справка действительна в течение 30 дней с момента выдачи. | |||||
Заведующий медицинской организацией | |||||
(подпись) | (расшифровка подписи) | ||||
Врач-педиатр | |||||
(подпись) | (расшифровка подписи) | ||||
Печать медицинской организации | |||||