Форма
Штамп органа местного самоуправления муниципального образования Смоленской области | |||||
СПРАВКА N _____ от _____________ 20__ г. | |||||
Выдана гражданке (гражданину) | __________________________________________, (фамилия, имя, отчество) | ||||
проживающей (проживающему) по адресу: | ____________________________________, | ||||
в том, что ее (его) ребенок, | _________________________________________________, (фамилия, имя, отчество, число, месяц, год рождения) | ||||
__________________________________________________________________________, свидетельство о рождении ребенка: серия __________ N ________, на момент выдачи справки не посещает государственную или муниципальную образовательную организацию, реализующую образовательную программу дошкольного образования, в связи с наличием у ребенке медицинских показаний для непосещения дошкольной образовательной организации с "___" __________ 20__ г. по "___" _________ 20__ г. | |||||
Справка действительна в течение 30 дней с момента выдачи. | |||||
Руководитель органа местного самоуправления, осуществляющего управление в сфере образования | |||||
(подпись) | (расшифровка подписи) | ||||
Печать органа местного самоуправления | |||||