Акт материально-бытового обследования условий проживания семьи (гражданина)
"__" ______________ 20__ года
Состав комиссии:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Фамилия, имя, отчество заявителя __________________________________________
дата рождения __________________, льготная категория ______________________
паспортные данные _________________________________________________________
фактический адрес проживания ______________________________________________
адрес регистрации _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
члены семьи, зарегистрированные совместно с заявителем (Ф.И.О., дата
рождения, отнесение к льготной категории граждан, степень родства, доход,
источник дохода):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Состав семьи, ведущей совместное хозяйство по адресу фактического
проживания заявителя (Ф.И.О., дата рождения, отнесение к льготной категории
граждан, степень родства, доход, источник дохода): ________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Жилищно-бытовые условия ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________