В ГУ ТО "Управление социальной защиты населения
Тульской области"
от _____________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
________________________________________________
(место регистрации: почтовый индекс, город,
улица, дом, корпус, квартира, дата регистрации)
Паспорт: _______________________________________
(серия, номер, кем выдан, дата выдачи)
Дата рождения: _________________________________
(число, месяц, год)
Место рождения _________________________________
Гражданство ____________________________________
СНИЛС __________________________________________
Номер контактного телефона _____________________
Представитель заявителя: _______________________
________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
представителя заявителя)
________________________________________________
(место регистрации: почтовый индекс, город,
улица, дом, корпус, квартира, дата регистрации)
Паспорт: _______________________________________
(серия, номер, кем выдан, дата выдачи)
________________________________________________
Номер контактного телефона _____________________
Документ, подтверждающий полномочия
представителя заявителя ________________________
________________________________________________