Недействующий

Об утверждении административного регламента предоставления государственной услуги "Назначение и предоставление многодетным и приемным матерям, награжденным Почетным знаком Тульской области "Материнская слава", единовременной выплаты



Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Назначение и предоставление многодетным
и приемным матерям, награжденным Почетным
знаком Тульской области "Материнская слава",
единовременной выплаты"



Согласие на обработку персональных данных

Я,

,

(фамилия, имя, отчество)

зарегистрированный(ая) по адресу

паспорт

,

выдан

,

(серия и номер)

(дата)

(кем и когда выдан)

(кем и когда выдан)

(заполняется, если согласие дается представителем субъекта персональных данных)

Представитель субъекта персональных данных:

(фамилия, имя, отчество представителя субъекта персональных данных)

(адрес представителя субъекта персональных данных)

(номер основного документа, удостоверяющего личность представителя субъекта персональных данных, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе)

(реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия представителя субъекта персональных данных, при получении согласия от представителя субъекта персональных данных)

даю согласие оператору персональных данных: Государственное учреждение Тульской области "Управление социальной защиты населения Тульской области", адрес: г. Тула, ул. Плеханова, д. 48-б,

на обработку с целью предоставления мне

(наименование меры социальной поддержки)

следующего перечня моих персональных данных:

фамилия, имя, отчество, год, месяц, число и место рождения, возраст, адрес регистрации и адрес фактического проживания, семейное положение, степень родства, контактная информация (номер телефона), СНИЛС и иных персональных данных, указанных в заявлении или в прилагаемых к указанному заявлению документах.

Перечень действий с персональными данными, на совершение которых дается согласие: сбор, запись, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передача (предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.

Я согласен с тем, что мои персональные данные будут обрабатываться как неавтоматизированным, так и автоматизированным способом, в том числе с использованием региональных информационных систем Тульской области, техническое сопровождение средств защиты информации которых осуществляется государственным автономным учреждением Тульской области "Центр информационных технологий" (адрес: 300041, г. Тула, пр. Ленина, д. 2).

Срок действия согласия на обработку персональных данных:

настоящее согласие на обработку персональных данных действует со дня его подписания до отзыва, который может быть осуществлен путем подачи моего личного письменного заявления в адрес оператора персональных данных.

"

"

20

г.

(подпись)

(расшифровка подписи)