Заявка на участие в квалифицированном отборе организаций, предоставляющих услуги по социальной реабилитации лиц, потребляющих наркотические средства и психотропные вещества в немедицинских целях
В рабочую группу при антинаркотической комиссии Курганской области | |
Полное наименование реабилитационной организации в соответствии с уставом | |
ИНН, КПП, ОГРН | |
Адрес (юридический, фактический) | |
Электронный адрес, адрес сайта в информационно-коммуникационной сети "Интернет" | |
Количество филиалов в Курганской области | |
Руководитель (Ф.И.О.), телефон, иные контактные данные | |
Лицензия на медицинскую деятельность (при наличии) | |
Сертификация (при наличии) | |
Штат сотрудников | |
Количество мест для реабилитантов | |
Условия приема на реабилитацию, установленные локальными актами (дата, номер акта) | |
Модель (программа) реабилитации | |
Продолжительность реабилитационной программы | |
Сотрудничество с религиозными и иными организациями (да/нет) | |
Количество лиц, прошедших реабилитацию: с момента осуществления деятельности реабилитационной организации/в текущем году | |
Сроки ремиссии реабилитантов или иные критерии оценки эффективности реабилитационных программ | |
Постреабилитационный патронаж (да/нет) | |
Реабилитационная организация согласна с условиями проведения квалификационного отбора, установленными нормативным правовым актом Курганской области | |
Реабилитационная организация не находится в процессе ликвидации, в отношении нее не осуществляется процедура банкротства, имущество не арестовано, экономическая деятельность не приостановлена | |
Задолженность по расчетам с бюджетами всех уровней и государственными внебюджетными фондами на дату представления заявки отсутствует | |
Просроченная задолженность по ранее предоставленным из федерального, областного или местного бюджетов средствам на возвратной основе на дату представления заявки отсутствует | |
Просроченная задолженность перед кредитными организациями на дату представления заявки отсутствует | |
Дата подачи заявки | "__" ____________ 20__ г. |
Ф.И.О. руководителя | Подпись: |
Дата регистрации заявки (заполняется секретарем рабочей группы при антинаркотической комиссии Курганской области) | |