О внесении изменений в приказ министерства транспорта и автомобильных дорог Самарской области от 08.07.2013 N 142 "Об утверждении Административного регламента предоставления министерством транспорта и автомобильных дорог Самарской области государственной услуги по выдаче специального разрешения на движение по автомобильным дорогам регионального или межмуниципального значения в Самарской области тяжеловесного и (или) крупногабаритного транспортного средства, в случае если маршрут, часть маршрута указанного транспортного средства проходят по автомобильным дорогам регионального или межмуниципального значения в Самарской области, участкам таких автомобильных дорог, по автомобильным дорогам местного значения, расположенным на территориях двух и более муниципальных образований (муниципальных районов, городских округов), при условии, что маршрут такого транспортного средства проходит в границах Самарской области и указанные маршрут, часть маршрута не проходят по автомобильным дорогам федерального значения, участкам таких автомобильных дорог"

Реквизиты заявителя

     (наименование, адрес (местонахождение)

- для юридических лиц, фамилия, имя,

отчество (при наличии), адрес места

жительства - для физических лиц и

индивидуальных предпринимателей)

Исх. от __________ N ______________

поступило в _______________________

     (наименование уполномоченного органа)

Дата _____________ N _______________

ЗАЯВЛЕНИЕ

на получение специального разрешения на движение

по автомобильным дорогам тяжеловесного и (или)

крупногабаритного транспортного средства

Наименование - для юридических лиц; фамилия, имя, отчество (при наличии), данные документа, удостоверяющего личность, - для физических лиц и индивидуальных предпринимателей, адрес, телефон и адрес электронной почты (при наличии) владельца транспортного средства

ИНН, ОГРН/ОГРИП владельца транспортного средства

Маршрут движения

Вид перевозки (межрегиональная, местная)

На срок

с

по

На количество поездок

Характеристика груза (при наличии груза):

Делимый

да

нет

Наименование <12>

Габариты (м)

Масса (т)

Длина свеса (м) (при наличии)

Транспортное средство (автопоезд) (марка и модель транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа)), государственный регистрационный номер транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа))

Параметры транспортного средства (автопоезда)

Масса транспортного средства (автопоезда) без груза/с грузом (т)

Масса тягача (т)

Масса прицепа (полуприцепа) (т)

Расстояние между осями (м)

Нагрузки на оси (т)

Габариты транспортного средства (автопоезда):

Длина (м)

Ширина (м)

Высота (м)

Минимальный радиус поворота с грузом (м)

Необходимость автомобиля сопровождения (прикрытия)

Предполагаемая максимальная скорость движения транспортного средства (автопоезда) (км/час)

Банковские реквизиты

Оплату гарантируем

     (должность)

     (подпись)

     (фамилия, имя отчество (при наличии))