В департамент охоты и рыболовства Самарской области | ||||||||||||||||||
От | ||||||||||||||||||
Фамилия | Имя | |||||||||||||||||
Отчество | Дата рождения | |||||||||||||||||
Место рождения: | ||||||||||||||||||
Документ, удостоверяющий личность: | ||||||||||||||||||
выдан: | ||||||||||||||||||
Серия | Номер | Дата выдачи | Код подразделения | |||||||||||||||
Проживающего(ей) по адресу: | ||||||||||||||||||
Индекс | Регион | |||||||||||||||||
Район | Населенный пункт | |||||||||||||||||
Улица | Дом | Корпус | Квартира | |||||||||||||||
Номер контактного телефона | ( | ) | ||||||||||||||||
(адрес электронной почты) | ||||||||||||||||||
Заявление
Прошу выдать мне охотничий билет единого федерального образца. С требованиями охотничьего минимума, утвержденными Приказом Минприроды РФ от 30.06.2011 N 568, ознакомлен.
Настоящим выражаю согласие на обработку персональных данных (включая все действия, перечисленные в статье 3 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных"), указанных в настоящем заявлении, иных документах, используемых департаментом охоты и рыболовства Самарской области для их обработки в соответствии с законодательством Российской Федерации о персональных данных, в целях выдачи охотничьего билета и внесения сведений в государственный охотхозяйственный реестр.
Настоящее согласие дается на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Приложение:
- копия основного документа, удостоверяющего личность;
- 2 личные фотографии 30 x 40 мм.
" | " | 20__ | года | ||||||
(дата) | (подпись) | (расшифровка) | |||||||