Директору
муниципального казенного учреждения
городского округа Самара "Центр
обеспечения мер социальной
поддержки населения"
от ______________________________________
(Ф.И.О.)
Паспорт серии: _________ выдан _________
_________________________________________
Адрес регистрации: ______________________
Категория льготы: _______________________
Реквизиты документа: ____________________
СНИЛС: __________________________________
Заявление о выдаче персональных электронных талонов
Прошу ___________________ выдать мне персональный электронный талон
(впервые/повторно)
на льготный помыв в общих отделениях бань муниципальных предприятий
банно-прачечного хозяйства городского округа Самара (далее - ПЭТ).
В случае выдачи ПЭТ повторно указать причину: _________________________
___________________________________________________________________________
(в связи с утратой, физическим износом, порчей карты, иное)
Предупрежден об ответственности за предоставление недостоверной
информации.
"____" ___________________ года _________________________
подпись заявителя
Документы принял
"____" ___________________ года _________________________
должность, Ф.И.О. специалиста
Количество помывов: ________