Приложение N 1
к Порядку оказания государственной
социальной помощи малоимущим семьям
и малоимущим одиноко проживающим гражданам
на основании социального контракта
Начальнику ________________________________
(наименование отдела
___________________________________________
казенного учреждения Чувашской Республики
"Центр предоставления мер социальной
поддержки" Министерства труда
и социальной защиты Чувашской Республики)
___________________________________________
(фамилия, имя, отчество
(последнее - при наличии)
адрес регистрации: ________________________
__________________________________________,
адрес фактического проживания: ____________
__________________________________________,
паспортные данные _________________________
(дата выдачи,
___________________________________________
кем выдан, серия, номер)
__________________________________________,
телефон ___________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении государственной социальной помощи на основании социального контракта
Прошу предоставить мне (моей семье) государственную социальную помощь
на основании социального контракта в виде денежной выплаты, натуральной
помощи (нужное подчеркнуть).
Моя семья состоит из ___________ человек.
Сведения обо мне и членах семьи, зарегистрированных со мной по одному адресу: | |||||
Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) | Год рождения | Родственные отношения | Основное занятие (работающий, работающий пенсионер, пенсионер по старости, пенсионер по инвалидности, безработный, в отпуске по уходу за ребенком, домохозяйка, студент, школьник, дошкольник) | Место работы и должность для работающих, место учебы для учащихся в настоящее время | Образование для лиц старше 15 лет |
заявитель | |||||