Приложение N 1
к Порядку расчета,
назначения и выплаты пособия
на оплату проезда
на автомобильном транспорте
общего пользования (кроме такси)
в междугородном, пригородном
и городском сообщении к месту
проведения процедуры гемодиализа
в медицинских организациях,
расположенных на территории
Пензенской области, и обратно
___________________________________________ ___________________________________________ (уполномоченный орган) __________________________________________ фамилия, имя, отчество (при наличии) от _________________________________________ __________________________________________ фамилия, имя, отчество (при наличии) Данные документа, удостоверяющего личность: серия ___________________ N _________________ Когда, кем выдан ___________________________ ___________________________________________ Адрес места жительства _____________________ ___________________________________________ Данные документа, подтверждающего регистрацию в системе индивидуального (персонифицированного) учета <*> ________ ____-___-____-__ тел. ___________________________________ |
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я, ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
прошу назначить мне с _________________ года пособие в соответствии со ст.
4-3 Закона Пензенской области от 20.12.2004 N 715-ЗПО "О мерах социальной
поддержки отдельных категорий граждан, проживающих на территории Пензенской
области" (с последующими изменениями).
Пособие прошу перечислять на мой текущий счет N _______________________
в кредитную организацию ____________________________ N ____ филиал ________
(наименование)
____________________________, выплачивать через почтовое отделение связи
N ___________________ (ненужное зачеркнуть).
Обязуюсь в месячный срок сообщить об изменении места жительства на территории Пензенской области.
С правилами назначения и выплаты пособия ознакомлен (а).
Об ответственности за предоставление заведомо ложных сведений предупрежден (а).
К заявлению прилагаю копии документов в количестве __ шт., в том числе:
1) копию документа, удостоверяющего личность (копии документа, удостоверяющего личность законного представителя (доверенного лица), и документа, подтверждающего его полномочия);
2) копию свидетельства о рождении (усыновлении) ребенка-инвалида (в случае если пособие назначается на ребенка-инвалида);
3) справка медицинской организации, подтверждающая необходимость проведения процедуры гемодиализа;