На официальном бланке организации
(заполняется в произвольной форме)
Начальнику государственного
автономного учреждения "Управление
государственной экспертизы
и ценообразования Республики Татарстан
по строительству и архитектуре
Республики Татарстан"
______________________________________
Исх. N _____ от ___________г.
Уважаемый ______________________!
Прошу провести государственную экспертизу проектной документации и
(или) результатов инженерных изысканий объекта (наименование объекта в
соответствии с заданием на проектирование и проектной документацией).
Перечень сведений | Сведения |
1. Идентификационные сведения об объекте капитального строительства, проектная документация и (или) результаты инженерных изысканий, в отношении которого представлены на государственную экспертизу | Наименование объекта (объектов) предполагаемого строительства (реконструкции, капитального ремонта): ________________________________ ________________________________ ________________________________ _______________________________; Почтовый (строительный) адрес объекта (объектов) капитального строительства: ________________________________ ________________________________ ________________________________ _______________________________; Основные технико-экономические характеристики объекта (объектов) капитального строительства (площадь, объем, протяженность, количество этажей, производственная мощность и другие): ________________________________ ________________________________ |
2. Идентификационные сведения об исполнителях работ - лицах, осуществивших подготовку проектной документации и (или) выполнивших инженерные изыскания | Фамилия, имя, отчество, реквизиты документов, удостоверяющих личность, индивидуального предпринимателя, полное наименование юридического лица: ________________________________ _______________________________; Адрес (юридический): ________________________________ _______________________________; Адрес (фактический): ________________________________ _______________________________; Ф.И.О. руководителя (паспортные данные для ИП): ________________________________ ________________________________ _______________________________; Телефон: ________________________________ _______________________________; Почтовый адрес места жительства индивидуального предпринимателя, телефон: ________________________________ ________________________________ ________________________________ ________________________________ ________________________________ (фамилия, имя, отчество, реквизиты документов, удостоверяющих личность, почтовый адрес места жительства индивидуального предпринимателя, полное наименование, место нахождения юридического лица) |
3. Идентификационные сведения о заявителе (застройщика, технического заказчика) | Полное наименование организации (Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, реквизиты документов, удостоверяющих личность физического лица): ________________________________ _______________________________; Адрес (юридический): ________________________________ _______________________________; Адрес (фактический): ________________________________ _______________________________; Ф.И.О. руководителя: ________________________________ ________________________________ ________________________________ ________________________________ Телефон: ________________________________ _________________________________ |
4. Идентификационные сведения о заявителе (для заключения договора на проведение государственной экспертизы) | Полное наименование организации (Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, реквизиты документов, удостоверяющих личность физического лица): ________________________________ _______________________________; Адрес (юридический): ________________________________ _______________________________; Адрес (фактический): ________________________________ _______________________________; Ф.И.О. руководителя: ________________________________ ________________________________ ________________________________ _______________________________; ИНН __________________________; КПП __________________________; р/с ____________________________ в _____________________________ _______________________________; (указать название банка) БИК ___________________________; к/сч ___________________________; Телефон ________________________ |
5. Сведения об использовании (о причинах неиспользования) проектной документации повторного использования при подготовке проектной документации, представленной для проведения государственной экспертизы (в случае если законодательством Российской Федерации установлено требование о подготовке проектной документации с обязательным использованием проектной документации повторного использования) |
Выдача заключения в форме документа на бумажном носителе ______________.
Да/Нет
Подтверждаю свое согласие, а также согласие представляемого мною лица
на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление,
хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение
(в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение
персональных данных, а также иных действий, необходимых для обработки
персональных данных в рамках предоставления государственной услуги).
Ответственный представитель заявителя (заказчика):
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
(Ф.И.О., должность, телефон)
Должность руководителя - заявителя подпись, Ф.И.О.