Начальнику управления социальной политики | ||
ЗАЯВЛЕНИЕ | ||
(фамилия, имя, отчество лица, имеющего право на предоставление государственной услуги) | ||
Место жительства или место пребывания | ||
(почтовый индекс, район, город, иной населенный пункт, | ||
улица, номер дома, корпуса, квартиры указываются на основании записи | ||
в паспорте или документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства, месту пребывания (если предъявляется не паспорт, а иной документ, удостоверяющий личность), номер телефона) | ||
Документ, удостоверяющий личность: | ||
Серия, N | Гражданство | ||
Дата выдачи | Дата рождения | ||
Кем выдан | Место рождения |
Страховой номер индивидуального лицевого счета | ||||||
фамилия, имя, отчество ребенка, нуждающегося в медицинской помощи и по медицинским показаниям направленного в административный центр Свердловской области (далее - ребенок), дата рождения, страховой номер индивидуального лицевого счета | ||||||
Место жительства или место пребывания ребенка | ||||||
(почтовый индекс, район, город, иной населенный пункт, | ||||||
улица, номер дома, корпуса, квартиры указываются на основании документа, подтверждающего регистрацию по месту жительства, месту пребывания (если предъявляется не паспорт, а иной документ, удостоверяющий личность) | ||||||
Сведения, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему личность. | ||||||
"__" _____________ 20__ г. | ||||||
(подпись специалиста) | ||||||
Прошу назначить компенсацию расходов на оплату проезда до административного центра Свердловской области и обратно ребенку, нуждающемуся в медицинской помощи и по медицинским показаниям направленному в административный центр Свердловской области, а также одному сопровождающему такого ребенка лицу (далее - компенсация расходов) | ||||||
фамилия, имя, отчество ребенка | ||||||
Перечисление прошу производить через (по выбору): | ||||||
организацию почтовой связи | ||||||
(указать N почтового отделения) | ||||||
кредитную организацию | ||||||
(указать наименование организации и номер счета) | ||||||
организацию, осуществляющую деятельность по доставке социальных пособий | ||||||
(указать наименование организации) | ||||||
Перечень представленных документов: | ||||||
1. | ||||||
2. | ||||||
3. | ||||||
4. | ||||||
5. | ||||||
6. | ||||||
С условиями предоставления компенсации расходов ознакомлен(а). | ||||||
"__" _____________ 20__ г. | ||||||
(подпись заявителя) | ||||||