О внесении изменений в приказ министерства социального развития и семейной политики Краснодарского края от 22 декабря 2014 г. N 1042 "Об утверждении порядка предоставления социальных услуг поставщиками социальных услуг в Краснодарском крае"

Приложение 3
к Порядку
предоставления социальных услуг
в полустационарной форме
социального обслуживания
пожилым гражданам, инвалидам,
лицам без определенного
места жительства и занятий

МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ о состоянии здоровья гражданина, оформляющегося на социальное обслуживание в полустационарной форме социального обслуживания (для отделения дневного пребывания)

Ф.И.О. ________________________________________________________________

Дата, месяц и год рождения ____________________________________________

Домашний адрес ________________________________________________________

Состояние здоровья: возможность к свободному передвижению,

самообслуживанию ______________________________________________________

Группа инвалидности ___________________________________________________

Основной диагноз ______________________________________________________

Заключение врачей-специалистов с указанием сопутствующих заболеваний:

Терапевта _____________________________________________________________

Фтизиатра (с учетом данных флюорографического исследования)

Дерматолога-венеролога ________________________________________________

Психиатра _____________________________________________________________

Заключение ____________________________________________________________