Директору
_________________________
(наименование поставщика
социальных услуг)
_________________________
(фамилия, инициалы)
НАПРАВЛЕНИЕ
(ПУТЕВКА)
"__" __________ 20___ г. N ________
Направляется __________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
дата рождения ______________________, группа инвалидности и (или)
категория ___________________ домашний адрес ______________________________
на обслуживание в _________________________________________________________
(наименование поставщика социальных услуг)
на срок ___________________________________________________________________
(количество дней; до помещения в дом-интернат)
Уполномоченный орган _______________ ______________________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
---------------------------------------------------------------------------
(отрывной корешок, возвращается в территориальный орган уполномоченного
органа Краснодарского края в сфере социального обслуживания в муниципальном
образовании Краснодарского края, выдавший направление (путевку)
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., дата рождения, домашний адрес)
обслуживался в ____________________________________________________________
(наименование поставщика социальных услуг)
в период с _____________________________ по _______________________________
Примечание ________________________________________________________________