Директору
_________________________
(наименование поставщика
социальных услуг)
_________________________
(фамилия, инициалы)
НАПРАВЛЕНИЕ
(ПУТЕВКА)
(для отделения дневного пребывания)
"__" __________ 20___ года N ________
Направляется __________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
дата рождения ______________________, группа инвалидности и (или) категория
___________________ домашний адрес ________________________________________
на обслуживание в
___________________________________________________________________________
(наименование подразделения поставщика социальных услуг)
на срок
___________________________________________________________________________
(количество дней)
Уполномоченная организация _______________ ________________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
---------------------------------------------------------------------------
(отрывной корешок, возвращается в территориальный орган уполномоченного
органа Краснодарского края в сфере социального обслуживания в муниципальном
образовании Краснодарского края, выдавший направление (путевку)
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., дата рождения, домашний адрес)
оказывалось обслуживание в