МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ о состоянии здоровья гражданина, оформляющегося на социальное обслуживание на дому
Ф.И.О. ________________________________________________________________
Дата, месяц и год рождения ____________________________________________
Домашний адрес ________________________________________________________
Группа инвалидности ___________________________________________________
Основной диагноз ______________________________________________________
Сопутствующие заболевания _____________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Заключение: ___________________________________________________________
_______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ (указать наличие или отсутствие медицинских противопоказаний к социальному обслуживанию на дому). |
Отметки о результатах флюорографического обследования.
Наименование учреждения, выдавшего заключение _________________________
_______________________________________________________________________