Начальнику управления социальной политики | ||
ЗАЯВЛЕНИЕ | ||
(фамилия, имя, отчество лица, имеющего право на предоставление государственной услуги) | ||
Место жительства или место пребывания | ||
(почтовый индекс, район, город, иной населенный пункт, улица, | ||
номер дома, корпуса, квартиры указываются на основании записи в паспорте или документе, подтверждающем | ||
регистрацию по месту жительства, месту пребывания (если предъявляется не паспорт, а иной документ, удостоверяющий личность), номер телефона) | ||
Документ, удостоверяющий личность: | ||
Серия, N | Гражданство | ||
Дата выдачи | Дата рождения | ||
Кем выдан | Место рождения |
Страховой номер индивидуального лицевого счета | ||||
Сведения, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему личность. | ||||
"__" ___________ 20__ г. | __________________________________ (подпись специалиста) | |||
Прошу назначить ежемесячное пособие одному из родителей или законных представителей, воспитывающему ребенка-инвалида | ||||
фамилия, имя, отчество ребенка-инвалида, дата рождения, страховой номер индивидуального лицевого счета | ||||
Перечисление прошу производить через (по выбору): организацию почтовой связи | ||||
(указать N почтового отделения) | ||||
кредитную организацию | ||||
(указать наименование организации и номер счета) | ||||
организацию, по доставке осуществляющую деятельность социальных пособий | ||||
(указать наименование организации) | ||||
Перечень представленных документов: | ||||
1. | ||||
2. | ||||
3. | ||||
4. | ||||
С условиями назначения (возобновления предоставления) ежемесячного пособия одному из родителей или законных представителей, воспитывающему ребенка-инвалида ознакомлен(а); обязуюсь в течение 5 дней в письменной форме сообщить в управление социальной политики о наступлении обстоятельств, влекущих прекращение выплаты данного пособия. | ||||
"__" ____________ 20__ г. | ____________________________ (подпись заявителя) | |||