Приложение N 1
к Порядку
формирования и ведения реестра поставщиков
социальных услуг города Севастополя
Форма
ЗАЯВЛЕНИЕ на включение в реестр поставщиков социальных услуг города Севастополя
Прошу рассмотреть вопрос о включении __________________________________
___________________________________________________________________________
(полное наименование поставщика социальных услуг с указанием
организационно-правовой формы)
в Реестр поставщиков социальных услуг города Севастополя в соответствии с
Порядком формирования и ведения реестра поставщиков социальных услуг города
Севастополя.
Направляю документы для включения в Реестр поставщиков социальных услуг
города Севастополя и сообщаю следующие сведения:
1) ИНН поставщика социальных услуг (номер и дата регистрации):
__________________________________________________________________________;
2) ОГРН/ОГРНИП поставщика социальных услуг (номер и дата регистрации):
__________________________________________________________________________;
3) адрес местонахождения поставщика социальных услуг:
__________________________________________________________________________;
4) место предоставления социальных услуг:
__________________________________________________________________________;
5) контактная информация (телефоны, адреса электронной почты):
__________________________________________________________________________;
6) адрес официального сайта в информационно-телекоммуникационной сети
"Интернет": ______________________________________________________________;
7) фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) руководителя
поставщика социальных услуг: _____________________________________________.
Гарантирую, что наша организация не находится в состоянии ликвидации (банкротства).