В министерство здравоохранения
Сахалинской области
ЗАЯВЛЕНИЕ на оплату проезда на лечение в медицинскую организацию за пределы Сахалинской области
Я, ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (полностью), дата рождения, адрес заявителя,
___________________________________________________________________________
номер основного документа, удостоверяющего его личность,
___________________________________________________________________________
сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе)
прошу выдать ______________________________________________________________
(мне/ребенку/сопровождающему - указать)
сумму примерной стоимости проезда __________________________________ рублей
на оплату проезда на лечение в медицинскую организацию за пределы
Сахалинской области.
Путь следования: _________________________________________________________.
(указать название пункта отправления и пункта прибытия,
туда и обратно)
Цель поездки ______________________________________________________________
(лечение по ВМП или СМП)
Форма расчетов (указать): наличными/путем безналичного перечисления
денежных средств на счет: _________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Подтверждаю, что с Порядком и условиями оплаты проезда граждан,
направляемых в медицинские организации за пределы Сахалинской области,
утвержденным постановлением Правительства Сахалинской области в составе
Территориальной программы Сахалинской области государственных гарантий
бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на соответствующий год и
плановый период,