ЗАЯВЛЕНИЕ
о заключении соглашения по выпуску, выдаче, обслуживанию и перевыпуску
электронных карт "Социальная карта жителя Тверской области"
В Министерство социальной защиты населения Тверской области
___________________________________________________________________________
(полное наименование кредитной организации
в соответствии с учредительными документами)
ОГРН ___________________ ИНН ___________________ КПП _____________________,
в лице
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя кредитной организации
или лица, уполномоченного действовать от имени кредитной организации)
действующего на основании
__________________________________________________________________________,
(реквизиты документов, на основании которых действует лицо
от имени кредитной организации)
просит заключить соглашение по выпуску, выдаче, обслуживанию и перевыпуску
электронных карт "Социальная карта жителя Тверской области" в соответствии
с Порядком выпуска, выдачи, обслуживания и перевыпуска электронных карт
"Социальная карта жителя Тверской области", утвержденным постановлением
Правительства Тверской области от N "О социальной карте жителя Тверской
области".
Прилагаю к настоящему заявлению следующие документы:
1) ________________________________________________________________________
2) ________________________________________________________________________
3) ________________________________________________________________________
Подтверждаю достоверность сведений и документов, прилагаемых к
настоящему заявлению
"___" ______ 20___ года