Приложение 1
к Положению
о дипломе и памятном знаке
"За заслуги в развитии
города Барнаула"
Председателю комитета по социальной
поддержке населения города Барнаула
от _____________________________________
фамилия, имя, отчество (последнее -
при наличии)
дата рождения __________________________
адрес проживания _______________________
________________________________________
паспорт: ______ серия _______ N ________
кем выдан ______________________________
дата выдачи _________ телефон: _________
адрес электронной почты (при наличии)
________________________________________
СНИЛС <*> ______________________________
Заявление
Прошу назначить мне ежемесячные денежные выплаты как лицу, удостоенному
поощрения дипломом и памятным знаком "За заслуги в развитии города
Барнаула", супругу(е), пережившему(ей) лицо, удостоенное поощрения
дипломом и памятным знаком "За заслуги в развитии города Барнаула" (нужное
подчеркнуть).
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. Копия паспорта _____ шт. (оригинал предъявлен при подаче
заявления/будет предъявлен после уведомления о необходимости предъявить
оригиналы документов для сверки) - на ____ л., в ____ экз.;
2. Копия свидетельства о заключении брака с лицом, удостоенным
поощрения дипломом и памятным знаком "За заслуги в развитии города
Барнаула", ______ шт. (оригинал предъявлен при подаче заявления/будет
предъявлен после уведомления о необходимости предъявить оригиналы
документов для сверки) <**> - на ____ л., в ____ экз.;
3. Копия свидетельства о смерти лица, удостоенного поощрения дипломом и
памятным знаком "За заслуги в развитии города Барнаула", ____ шт. (оригинал
предъявлен при подаче заявления/будет предъявлен после уведомления о
необходимости предъявить оригиналы документов для сверки) <**> - на ___ л.,
в ____ экз.;
4. Данные лицевого счета в кредитной организации для перечисления
ежемесячных денежных выплат ____ шт.
Ежемесячные денежные выплаты прошу выплачивать:
а) путем зачисления на мой лицевой счет ______________________________,
открытый в кредитной организации __________________________________________
б) через отделение федеральной почтовой связи N ______________________.
Обязуюсь не позднее 10 рабочих дней уведомить комитет по социальной
поддержке населения города Барнаула: о лишении диплома и памятного знака