Действующий

О внесении изменений в приказ Министерства труда и социального развития Республики Адыгея "Об утверждении Административного регламента Министерства труда и социального развития Республики Адыгея предоставления государственной услуги "Выдача удостоверений многодетной семьи и удостоверений детям из многодетных семей на проезд"



Приложение N 4
к Административному регламенту
Министерства труда и
социального развития
Республики Адыгея
предоставления государственной услуги
"Выдача удостоверений многодетной
семьи и удостоверений детям из
многодетных семей на проезд"

______________________________________

______________________________________

(наименование должности руководителя)

______________________________________

(наименование организации)

______________________________________

(Ф.И.О. руководителя)


Заявление



Гр. ___________________________________________________________________


Адрес _________________________________________________________________


тел. N ________________________________________________________________


Паспорт: серия ___________________, номер _____________________________


Дата выдачи _______________________ Дата рождения _____________________


Прошу выдать мне удостоверение (дубликат удостоверения) детям из многодетных семей на бесплатный проезд как имеющей(му) несовершеннолетних детей:

N п/п

Фамилия, имя, отчество ребенка

Число, месяц и год рождения ребенка

1.

2.

3.

....


Я даю согласие на получение учреждением социальной защиты любых данных, необходимых для проверки предоставленных мною сведений и восполнения отсутствующей информации, от соответствующих федеральных органов государственной власти и органов местного самоуправления, организаций всех форм собственности, а также на обработку и использование моих персональных данных и персональных данных ребенка

"___" ____________ 20_____ г.

__________________________________

подпись заявителя


Расписка-уведомление



Заявление и документы


гр. ___________________________________________________________________


N ______________________________