Действующий

О внесении изменений в приказ Министерства труда и социального развития Республики Адыгея "Об утверждении Административного регламента Министерства труда и социального развития Республики Адыгея предоставления государственной услуги "Выдача удостоверений многодетной семьи и удостоверений детям из многодетных семей на проезд"



Приложение N 5
к Административному регламенту
Министерства труда и
социального развития
Республики Адыгея
предоставления государственной услуги
"Выдача удостоверений многодетной
семьи и удостоверений детям из
многодетных семей на проезд"

                                      _____________________________________
                                      (наименование должности руководителя)
                                      _____________________________________
                                           (наименование организации)
                                      _____________________________________
                                           (Фамилия И.О. руководителя)
                                      от __________________________________
                                            (Фамилия, Имя, Отчество)
                                      ____________________________________,
                                      проживающего(ей)
                                      по адресу: __________________________
                                      ____________________________________,
                                      документ, удостоверяющий личность
                                      _____________________________________
                                          (наименование, серия, номер,
                                                кем и когда выдан)
                                      _____________________________________
                                      контактный
                                      телефон _____________________________

Заявление о согласии членов семьи на обработку персональных данных, содержащихся в представленных документах


Мы, члены

семьи _____________________________________________________________________

                            (Ф.И.О. заявителя)

1. ________________________________________________________________________

     (родственные отношения, фамилия, имя, отчество, число, месяц, год

                рождения, документ, удостоверяющий личность

___________________________________________________________________________

  (наименование, серия, номер, кем и когда выдан), реквизиты доверенности

                           или иного документа,

___________________________________________________________________________

                 подтверждающего полномочия представителя)

2. ________________________________________________________________________

     (родственные отношения, фамилия, имя, отчество, число, месяц, год

                рождения, документ, удостоверяющий личность

___________________________________________________________________________

  (наименование, серия, номер, кем и когда выдан), реквизиты доверенности

                           или иного документа,

___________________________________________________________________________

                 подтверждающего полномочия представителя)

настоящим выражаем согласие _______________________________________________

                             (наименование учреждения социальной защиты)

___________________________________________________________________________

на  автоматизированную,  а  также  без  использования средств автоматизации

обработку  моих  персональных  данных,  а  именно  -  совершение  действий,

предусмотренных  п.  3  ч. 1 ст. 3 Федерального закона от 27 июля 2006 года

N  152-ФЗ  "О  персональных  данных", содержащихся в настоящем заявлении, с

целью предоставления ______________________________________________________