ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ О НАЗНАЧЕНИИ ЕДИНОВРЕМЕННОГО ПОСОБИЯ ГРАЖДАНАМ ПРИ ВОЗНИКНОВЕНИИ У НИХ ПОСТВАКЦИНАЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ
______________________________________________________ (наименование территориального органа Министерства труда и социального развития Республики Северная Осетия-Алания) | ||
ЗАЯВЛЕНИЕ О НАЗНАЧЕНИИ ЕДИНОВРЕМЕННОГО ПОСОБИЯ ГРАЖДАНАМ ПРИ ВОЗНИКНОВЕНИИ У НИХ ПОСТВАКЦИНАЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ | ||
1. Сведения о заявителе: | ||
Я, | ||
(фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), имя, отчество (при наличии) | ||
Адрес места жительства: | ||
Адрес места пребывания: | ||
Адрес места фактического проживания: | ||
Номер телефона: | ||
Электронная почта: | ||
СНИЛС: | ||
Принадлежность к гражданству | ||
Наименование документа, удостоверяющего личность | |||
Серия, номер | Дата выдачи | ||
Кем выдан | |||
Дата рождения | Срок действия документа | ||
2. Сведения о представителе (доверенном лице): | |
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя, доверенного лица) | |
Адрес места жительства: | |
Адрес места пребывания: | |
Адрес места фактического проживания: | |
Номер телефона: | |
Электронная почта: | |
Наименование документа, удостоверяющего личность представителя | |||
Серия, номер | Дата выдачи | ||
Кем выдан | |||
Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя | |||
Серия, номер | Дата выдачи | ||
Кем выдан | |||
Срок действия документа | |||
3. Прошу назначить единовременное пособие гражданам при возникновении у них
поствакцинальных осложнений
Все совершеннолетние члены семьи умершего вследствие поствакцинального
осложнения согласны на выплату единовременного пособия при возникновении
поствакцинального осложнения:
1. ________________________________________________ ______________________
(Ф.И.О.) (подпись)
2. ________________________________________________ ______________________
(Ф.И.О.) (подпись)
3. ________________________________________________ ______________________
(Ф.И.О.) (подпись)
члену семьи, умершего вследствие поствакцинального осложнения
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., число, месяц, год рождения, степень родства по отношению к