______________________________________________________ (наименование территориального органа Министерства труда и социального развития Республики Северная Осетия-Алания) | ||
ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ РАЗРЕШЕНИЯ НА ИЗМЕНЕНИЕ ИМЕНИ (ФАМИЛИИ) РЕБЕНКА | ||
1. Сведения о заявителе: | ||
Я, | ||
(фамилия имя, отчество (при наличии) | ||
Адрес места жительства: | ||
Адрес места пребывания: | ||
Номер телефона: | ||
Электронная почта: | ||
Принадлежность к гражданству | ||
Наименование документа, удостоверяющего личность | |||
Серия, номер | Дата выдачи | ||
Кем выдан | |||
Дата рождения | Срок действия документа | ||
2. Сведения о представителе (доверенном лице): | |
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя, доверенного лица) | |
Адрес места жительства: | |
Адрес места пребывания: | |
Адрес места фактического проживания: | |
Номер телефона: | |
Электронная почта: | |
Наименование документа, удостоверяющего личность представителя | |||
Серия, номер | Дата выдачи | ||
Кем выдан | |||
Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя | |||
Серия, номер | Дата выдачи | ||
Кем выдан | |||
Срок действия документа | |||
Прошу разрешить изменение имени (фамилии) ребенка:
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. и год рождения ребенка)
___________________________________________________________________________
(указать новое имя (фамилию)
К заявлению прилагаю документы (необходимо выбрать из всплывающего списка):
N п/п | Наименование документа |
1 | |
2 | |
3 | |
4 | |
5 |
Даю согласие на обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.
Я предупрежден(на) об ответственности за представление недостоверных либо искаженных сведений.
Дата заполнения заявления | Подпись заявителя (его представителя) | Расшифровка подписи (инициалы, фамилия) |