Действующий

Об утверждении административных регламентов предоставления Министерством труда и социального развития Республики Северная Осетия-Алания государственных услуг (с изменениями на 8 августа 2024 года)



Приложение
к Административному регламенту
предоставления Министерством труда
и социального развития
Республики Северная Осетия-Алания
государственной услуги по выдаче
гражданам удостоверения "Участник
ликвидации последствий катастрофы
на Чернобыльской АЭС"



ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ О ВЫДАЧЕ УДОСТОВЕРЕНИЯ "УЧАСТНИК ЛИКВИДАЦИИ ПОСЛЕДСТВИЙ КАТАСТРОФЫ НА ЧЕРНОБЫЛЬСКОЙ АЭС"


                            В Министерство труда и социального развития

                            Республики Северная Осетия-Алания


                            от ____________________________________________

                                          (фамилия, имя, отчество)

                            _______________________________________________

                               (место регистрации: почтовый индекс, город,

                            улица, дом, корпус, квартира, дата регистрации)

                            _______________________________________________

                            Номер контактного телефона: ___________________

                            Паспорт: ______________________________________

                                     (серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

                            Дата рождения: ________________________________

                                                  (число, месяц, год)


                                 ЗАЯВЛЕНИЕ


    В  соответствии  с  Федеральным законом от 15 мая 1991 года N 1244-1

социальной  защите  граждан,  подвергшихся  воздействию радиации вследствие

катастрофы  на  Чернобыльской  АЭС"  прошу  выдать  удостоверение "Участник

ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС".

персональных данных" даю согласие на обработку и использование персональных

данных.


Прилагаю следующие документы:

1. ___________________________________

2. ___________________________________

3. ___________________________________


"__"__________20__г.                           подпись заявителя __________


---------------------------------------------------------------------------


                           Расписка-уведомление