______________________________________________________ (наименование территориального органа Министерства труда и социального развития Республики Северная Осетия-Алания) | ||
СОГЛАСИЕ РОДИТЕЛЯ (ЗАКОННОГО ПРЕДСТАВИТЕЛЯ) | ||
1. Сведения: | ||
Я, | ||
(фамилия имя, отчество (при наличии) второго родителя полностью) | ||
Статус: | ||
Адрес места жительства: | ||
Адрес места пребывания: | ||
Адрес места фактического проживания: | ||
Номер телефона: | ||
Электронная почта: | ||
Принадлежность к гражданству | ||
Наименование документа, удостоверяющего личность | |||
Серия, номер | Дата выдачи | ||
Кем выдан | |||
Дата рождения | Срок действия документа | ||
согласен на изменение имени (фамилии) моего ребенка
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) и дата рождения ребенка)
___________________________________________________________________________
(указать новое имя (фамилию)
Даю согласие на обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.
Я предупрежден(на) об ответственности за представление недостоверных либо искаженных сведений.
Дата заполнения заявления | Подпись заявителя | Расшифровка подписи (инициалы, фамилия) |