______________________________________________________ (наименование территориального органа Министерства труда и социального развития Республики Северная Осетия-Алания) | ||
ЗАЯВЛЕНИЕ О НАЗНАЧЕНИИ И ВЫПЛАТЕ ДЕНЕЖНЫХ СРЕДСТВ НА СОДЕРЖАНИЕ ПОДОПЕЧНОГО РЕБЕНКА | ||
1. Сведения о заявителе: | ||
Я, | ||
(фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), имя, отчество (при наличии) | ||
Статус: | ||
Адрес места жительства: | ||
Адрес места пребывания: | ||
Адрес места фактического проживания: | ||
Номер телефона: | ||
Электронная почта: | ||
СНИЛС: | ||
Принадлежность к гражданству | ||
Наименование документа, удостоверяющего личность | |||
Серия, номер | Дата выдачи | ||
Кем выдан | |||
Дата рождения | Срок действия документа | ||
2. Сведения о представителе (доверенном лице): | |
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя, доверенного лица) | |
Адрес места жительства: | |
Адрес места пребывания: | |
Адрес места фактического проживания: | |
Номер телефона: | |
Электронная почта: | |
Наименование документа, удостоверяющего личность представителя | |||
Серия, номер | Дата выдачи | ||
Кем выдан | |||
Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя | |||
Серия, номер | Дата выдачи | ||
Кем выдан | |||
Срок действия документа | |||
2. Прошу назначить денежные средства на содержание подопечного ребенка
___________________________________________________________________________
Фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка, дата рождения
3. Сообщаю, что я (проставить отметки в соответствующем квадрате):
а) получателем денежных средств на содержание подопечного ребенка в
другом районе (регионе):
┌═‰ ┌═‰
└═… не являюсь; └═… являюсь;
б) ребенок на полном государственном обеспечении
┌═‰
└═… не находится (не находятся);
в) на обработку персональных данных в соответствии с Федеральным
законом от 27 июня 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных"
┌═‰
└═… согласен(а); не согласная(а)