ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ О НАЗНАЧЕНИИ ЕЖЕГОДНОЙ ДЕНЕЖНОЙ ВЫПЛАТЫ ГРАЖДАНАМ, НАГРАЖДЕННЫМ НАГРУДНЫМ ЗНАКОМ "ПОЧЕТНЫЙ ДОНОР РОССИИ"
______________________________________________________ (наименование территориального органа Министерства труда и социального развития Республики Северная Осетия-Алания) | ||
ЗАЯВЛЕНИЕ О НАЗНАЧЕНИИ ЕЖЕГОДНОЙ ДЕНЕЖНОЙ ВЫПЛАТЫ ГРАЖДАНАМ, НАГРАЖДЕННЫМ НАГРУДНЫМ ЗНАКОМ "ПОЧЕТНЫЙ ДОНОР РОССИИ" | ||
1. Сведения о заявителе: | ||
Я, | ||
(фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), имя, отчество (при наличии) | ||
Адрес места жительства: | ||
Адрес места пребывания: | ||
Адрес места фактического проживания: | ||
Номер телефона: | ||
Электронная почта: | ||
СНИЛС: | ||
Принадлежность к гражданству | ||
Наименование документа, удостоверяющего личность | |||
Серия, номер | Дата выдачи | ||
Кем выдан | |||
Дата рождения | Срок действия документа | ||
2. Сведения о представителе (доверенном лице): | |
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя, доверенного лица) | |
Адрес места жительства: | |
Адрес места пребывания: | |
Адрес места фактического проживания: | |
Номер телефона: | |
Электронная почта: | |
Наименование документа, удостоверяющего личность представителя | |||
Серия, номер | Дата выдачи | ||
Кем выдан | |||
Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя | |||
Серия, номер | Дата выдачи | ||
Кем выдан | |||
Срок действия документа | |||
3. Прошу назначить ежегодную денежную выплату гражданам, награжденным нагрудным знаком "Почетный донор России".
В случае выявления фактов сокрытия сведений, влияющих на право назначения ежегодной денежной выплаты и (или) ее размер, обязуюсь восстановить незаконно выплаченные мне средства.
Я поставлен(а) в известность о том, что территориальный орган Министерства труда и социального развития Республики Северная Осетия-Алания имеет право проверить достоверность предоставленных мною сведений.
Об ответственности за предоставление ложных или недостоверных сведений предупрежден.
4. На обработку персональных данных в соответствии с Федеральным
законом от 27 июня 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных"
┌═‰ ┌═‰
└═… согласен(а) └═… не согласен(а)
5. Прошу перечислить ежегодную денежную выплату
(указать нужное):