Действующий

Об утверждении административных регламентов предоставления Министерством труда и социального развития Республики Северная Осетия-Алания государственных услуг (с изменениями на 8 августа 2024 года)



Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления Министерством труда
и социального развития
Республики Северная Осетия-Алания
государственной услуги по назначению
реабилитированным лицам
единовременной денежной компенсации
стоимости проезда по территории
Российской Федерации



ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ О НАЗНАЧЕНИИ РЕАБИЛИТИРОВАННЫМ ЛИЦАМ ЕДИНОВРЕМЕННОЙ ДЕНЕЖНОЙ КОМПЕНСАЦИИ СТОИМОСТИ ПРОЕЗДА ПО ТЕРРИТОРИИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

______________________________________________________

(наименование территориального органа Министерства труда

и социального развития Республики Северная Осетия-Алания)

ЗАЯВЛЕНИЕ

О НАЗНАЧЕНИИ РЕАБИЛИТИРОВАННЫМ ЛИЦАМ ЕДИНОВРЕМЕННОЙ ДЕНЕЖНОЙ КОМПЕНСАЦИИ СТОИМОСТИ ПРОЕЗДА ПО ТЕРРИТОРИИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

1. Сведения о заявителе:

Я,

(фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении),

имя, отчество (при наличии)

Адрес места жительства:

Адрес места пребывания:

Адрес места фактического проживания:

Номер телефона:

Электронная почта:

СНИЛС:

Принадлежность к гражданству

Наименование документа, удостоверяющего личность

Серия, номер

Дата выдачи

Кем выдан

Дата рождения

Срок действия документа

2. Сведения о представителе (доверенном лице):

(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя, доверенного лица)

Адрес места жительства:

Адрес места пребывания:

Адрес места фактического проживания:

Номер телефона:

Электронная почта:

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя

Серия, номер

Дата выдачи

Кем выдан

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя

Серия, номер

Дата выдачи

Кем выдан

Срок действия документа


3. Прошу назначить единовременную денежную компенсацию стоимости проезда по территории Российской Федерации.


В случае выявления фактов сокрытия сведений, влияющих на право назначения единовременной денежной компенсации стоимости проезда по территории Российской Федерации и (или) ее размер, обязуюсь восстановить незаконно выплаченные мне средства.


Я поставлен(а) в известность о том, что территориальный орган Министерства труда и социального развития Республики Северная Осетия-Алания имеет право проверить достоверность предоставленных мною сведений.


Об ответственности за предоставление ложных или недостоверных сведений предупрежден.


    4.  На  обработку  персональных  данных  в  соответствии  с Федеральным

законом от 27 июня 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных"

    ┌═‰                                ┌═‰

    └═… согласен(а)                    └═… не согласен(а)


5. Прошу перечислить единовременную денежную компенсацию стоимости проезда по территории Российской Федерации: