(форма)
Штамп медицинской организации
Республики Коми
СПРАВКА,
подтверждающая факт наблюдения женщины
во время беременности в медицинской организации Республики Коми
Дана _________________________________________________________________.
(фамилия, имя, отчество)
Домашний адрес _______________________________________________________.
Срок беременности ____________________________________________________.
Срок предполагаемых родов ____________________________________________.
Справка дана для представления в государственное учреждение Республики
Коми - центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной
защиты населения.
_________________
(дата заполнения)
Лечащий врач _________ ________________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Руководитель ______________ ______________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.".