"Приложение 3
к административному регламенту предоставления
государственной услуги "Предоставление реабилитированным
лицам меры социальной поддержки в виде одного раза в год
денежной компенсации стоимости проезда на железнодорожном
транспорте (туда и обратно в пределах Российской Федерации)
либо 50 процентов стоимости проезда на водном, на воздушном
или на автомобильном транспорте (туда и обратно в пределах
Российской Федерации)"
___________________________________________________________________________
Областное государственное казенное учреждение
"Управление социальной защиты населения по"
___________________________________________________________________________
Ф.И.О. заявителя
___________________________________________________________________________
Адрес заявителя
___________________________________________________________________________
Тип, серия, номер и дата выдачи документа, удостоверяющего личность, кем
выдан
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу назначить (перерассчитать/возобновить):
___________________________________________________________________________
Государственная услуга
___________________________________________________________________________
Нормативно-правовой документ
___________________________________________________________________________
Статус, Ф.И.О. льготодержателя, дата рождения
___________________________________________________________________________
Категория льготодержателя
___________________________________________________________________________
Адрес регистрации льготодержателя, вид регистрации
Прошу перечислять денежные средства в соответствии со следующими
реквизитами:
___________________________________________________________________________
Ф.И.О. получателя
___________________________________________________________________________
Наименование организации, БИК, ИНН/КПП