Форма
Реквизиты Директору ГУЗ "МИАЦ"
медицинской организации
ПЕРЕЧЕНЬ
ВРАЧЕЙ, ИМЕЮЩИХ ПРАВО НА ВЫПИСКУ ЛЬГОТНЫХ РЕЦЕПТОВ
Код территории по классификатору ОКАТО | Идентификационный номер (код) врача (фельдшера) | Сведения об изменении (включении, исключении, изменении данных) | Фамилия врача (фельдшера) | Имя врача (фельдшера) | Отчество врача (фельдшера) | ОГРН медицинского учреждения места работы | Код врачебной должности | Занимаемая должность | СНИЛС | Дата приема на работу | Дата выдачи сертификата | Код профиля врачебной специальности | Квалификационная категория врача | Примечание |
Подпись и печать главного врача.
Учреждение-отправитель Министерство здравоохранения Забайкальского края
___________________________________________________________________________
(наименование учреждения)
Вид деятельности __________________________________________________________
Организационно-правовая форма/форма собственности _________________________
Учреждение-получатель _____________________________________________________
(наименование учреждения)
Ф.И.О. и контактный телефон исполнителя