Форма
АКТ N
экспертизы счета за лекарственные препараты, отпущенные
льготным категориям граждан, имеющим право на получение
государственной социальной помощи
"___" ______________ 201___ г.
Министерство здравоохранения Забайкальского края
___________________________________________________________________________
(наименование)
провел экспертизу счета N __________ от "___" __________ 200__ г. <***>
и персонифицированного учета рецептов лекарственных средств, изделий
медицинского назначения, специализированных продуктов лечебного питания,
отпущенных льготным категориям граждан, полученных от фармацевтической
организации
_______________________________ за период с _______________ по ____________
(наименование)
По результатам проведенной экспертизы установлено:
Предъявлено к оплате | рецептов на сумму | рублей |
Принято к оплате | рецептов на сумму | рублей |
Неоплаченная сумма превышения по рецептам, выставленным по ценам, превышающим цены, зарегистрированные в установленном порядке с учетом предельной торговой надбавки к ценам на лекарственные средства, которыми обеспечиваются отдельные категории граждан, установленной для соответствующего региона, и НДС:
Количество рецептов | на сумму | рублей |
Отклонено от оплаты ________________ рецептов на ________ сумму рублей,
в том числе:
- лицам, не включенным в региональный сегмент федерального регистра