ЗАЯВЛЕНИЕ о выделении оздоровительной путевки на санаторно-курортное лечение на ребенка в санаторий для детей, санаторий и санаторный оздоровительный лагерь круглогодичного действия, расположенные на территории Российской Федерации
Прошу направить моего ребенка _________________________________________
(Ф.И.О., дата рождения)
в санаторно-курортное учреждение по профилю _______________________________
___________________________________________________________________________
(указать профиль санаторно-курортного учреждения)
Заявляю, что мой ребенок не получал оздоровительную путевку на
санаторно-курортное лечение в текущем году и не состоит в очереди на
получение путевки в других организациях.
Заявляю, что члены моей семьи не получали компенсацию (пособие) на
ребенка ________ на проведение санаторно-курортного лечения в текущем году.
(Ф.И.О. ребенка)
Предоставляю сведения о членах моей семьи, зарегистрированных по
вышеуказанному адресу: ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Разрешаю
___________________________________________________________________________
(наименование учреждения)
проводить проверку представленных мною документов и сведений, получать
информацию в иных организациях, а также обрабатывать мои персональные
данные в установленном законодательством Российской Федерации порядке в
целях оказания государственной услуги.
Дата ____________
Подпись заявителя ______