Действующий

О внесении изменения в Административный регламент предоставления министерством труда и социальной защиты населения Ставропольского края государственной услуги "Предоставление оздоровительных путевок на санаторно-курортное лечение детям, проживающим на территории Ставропольского края", утвержденный приказом министерства труда и социальной защиты населения Ставропольского края от 22 мая 2014 г. N 322



Приложение 3
к Административному регламенту
предоставления министерством труда
и социальной защиты населения
Ставропольского края государственной
услуги "Предоставление оздоровительных
путевок на санаторно-курортное лечение
детям, проживающим на территории
Ставропольского края"

                                                                      Форма

                                                      Директору
                                            _______________________________
                                               (наименование учреждения)
                                            от ____________________________
                                            _______________________________
                                              (Ф.И.О. заявителя полностью)
                                            _______________________________
                                            (адрес проживания, регистрации)
                                            тел. __________________________
                                            e-mail ________________________
                                            паспорт _______________________
                                            выдан _________________________


ЗАЯВЛЕНИЕ о выделении оздоровительной путевки на санаторно-курортное лечение на ребенка в санаторий для детей, санаторий и санаторный оздоровительный лагерь круглогодичного действия, расположенные на территории Российской Федерации


    Прошу направить моего ребенка _________________________________________

                                            (Ф.И.О., дата рождения)

в санаторно-курортное учреждение по профилю _______________________________

___________________________________________________________________________

             (указать профиль санаторно-курортного учреждения)

    Заявляю,   что  мой  ребенок  не  получал  оздоровительную  путевку  на

санаторно-курортное  лечение  в  текущем  году  и  не  состоит в очереди на

получение путевки в других организациях.

    Заявляю,  что  члены  моей  семьи  не получали компенсацию (пособие) на

ребенка ________ на проведение санаторно-курортного лечения в текущем году.

     (Ф.И.О. ребенка)

    Предоставляю  сведения  о  членах  моей  семьи,  зарегистрированных  по

вышеуказанному адресу: ____________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

    Разрешаю

___________________________________________________________________________

                         (наименование учреждения)

проводить  проверку  представленных  мною  документов  и сведений, получать

информацию  в  иных  организациях,  а  также  обрабатывать мои персональные

данные  в  установленном  законодательством  Российской Федерации порядке в

целях оказания государственной услуги.


                                                   Дата ____________

                                                   Подпись заявителя ______