(в ред. постановления Правительства Тюменской области от 16.04.2021 N 186-п)
__________________________________________
__________________________________________
(наименование юридического лица, фамилия,
имя, отчество (последнее - при наличии)
индивидуального предпринимателя, у которых
находится отловленное животное)
от _______________________________________
(ФИО)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я, ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), для представителя
юридического лица или индивидуального предпринимателя дополнительно
указывается должность, наименование юридического лица или фамилия, имя,
отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя)
Вид и реквизиты документа, удостоверяющего личность _______________________
___________________________________________________________________________
Дата рождения _____________________________________________________________
Адрес регистрации _________________________________________________________
Адрес фактического проживания _____________________________________________
подтверждаю, что являюсь собственником/владельцем/представителем
собственника/владельца (нужное подчеркнуть) нижеуказанного отловленного
животного.
Вид домашнего животного _______________ (кошка, собака, иное).
Регистрационный номер N _____ (присвоенный при отлове)
Идентификационная метка, место и способ ее нанесения ______________________
_____________________________________________________________ (при наличии)
Порода _______________ Пол _____________ Окрас _____________________
Особые приметы _____________________________________________________